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Lumbalgia:Introducción

  • La lumbalgia es muy frecuente; en los EEUU es la segunda causa de visita médica (sintomática)
  • Cerca de un tercio de los adultos en los EEUU refieren al menos un episodio de dolor lumbar en los últimos tres meses.
  • La lumbalgia es un problema con gran repercusión económica, no solo por los gastos de los estudios realizados, sino por las consecuencias laborales (bajas, disminución de rendimiento, etc).

Costes

Los costes estimados de los procedimientos asociados al dolor lumbar son:

  • En los EEUU (fuente: Medicare)
    • RX columna lumbar: 54 $
    • TC columna lumbar:
      • Sin contraste: 344 $
      • Con contraste: 426 $
    • RM columna lumbar:
      • Sin contraste: 645 $
      • Con contraste: 794 $
  • Costes estimados en el Hospital Costa del Sol (pruebas realizadas en el hospital, no externalizadas). Datos estimados a partir del estudio de contabilidad analítica para el año 2010.
    • RX columna lumbar: 15 €
    • TC columna lumbar sin contraste: 40 €
    • TC columna lumbar con contraste: 90 €
    • RM columna lumbar sin contraste: 90 €
En el Hospital Costa del Sol, el servicio de COT solicitó 732 pruebas de RM de columna lumbar en el año 2011. Esto supuso un coste teórico de 65.880 €.

Impacto de las técnicas de imagen

A pesar del incremento en el número de estudios de imagen de columna lumbar (especialmente de RM) realizados en los EEUU, no hay evidencia de que los pacientes con lumbalgia en este país tengan una mejor evolución que en otros con menos gasto en técnicas de imagen. Además, algunos estudios aleatorizados sugieren que en los pacientes con lumbalgia sin irradiación radicular los procedimientos quirúrgicos e intervencionistas tienen un beneficio poco claro.

Por otra parte, se está viendo una gran variabilidad en las indicaciones de las técnicas de imagen en diferentes áreas geográficas, así como mucha variabilidad dentro de diferentes grupos de peticionarios.

Imagen de rutina

En un estudio se vio que hasta el 40% de los médicos de familia y el 13% de los internistas piden pruebas de imagen de forma rutinaria en el dolor lumbar agudo. En otro estudio se publicaba que hasta en una cuarta parte de los pacientes con dolor lumbar, pero sin clínica sospechosa, se pedían pruebas de imagen.

Los estudios avanzados (TC y RM) también están aumentado de forma exponencial en los últimos años, e incluso se ve que se solicitan estudios de imagen avanzados en pacientes antes de comprobar el efecto de un tratamiento sintomático.

Efectividad

Los estudios de imagen de la columna es una de las pocas áreas de radiodiagnóstico en las que hay estudios aleatorizados con resultados clínicos.

En un meta-análisis de seis estudios aleatorizados publicado en el año 2009, se vio que en los pacientes en los que no había señales de alarma (“red flags”) no había diferencias significativas entre el grupo en el que se realizaban técnicas de imagen rutinarias (RX, TC o RM) y los que se manejaban sin técnicas de imagen. Incluso se vio que a corto plazo este último grupo presentaba mejor respuesta. Tampoco se ha visto que la realización de técnicas de imagen mejore la respuesta psicológica del paciente. No hay resultados concluyentes en lo que respecta a la satisfacción del paciente y la realización rutinaria de técnicas de imagen.

Motivos por los que la realización de técnicas de imagen de forma sistemática no mejora el resultado

  1. El pronóstico del dolor lumbar agudo en la mayoría de los pacientes (sin o con radiculalgia) es favorable en la mayoría de los pacientes, con mejoría en cuatro semanas.
  2. La frecuencia de las patologías que requieren una identificación urgente (por la posibilidad de secuelas neurológicas) es baja. En el escaso grupo en los que es necesario estudiar con técnicas de imagen, casi todos presentan factores de riesgo que se pueden identificar.
  3. Hay una débil correlación entre los hallazgos de imagen y los síntomas. Esto se debe a que la frecuencia de hallazgos de imagen patológicos en los pacientes asintomáticos es muy alta. Incluso hay estudios que demuestran que los hallazgos que aporta la TC o RM sobre la radiología convencional son poco importantes a la hora de manejar a los pacientes (dan mucha información descriptiva, pero de escasa relevancia para la clínica).
  4. Impacto mínimo sobre el manejo del paciente. Diferentes estudios publicados han demostrado que tanto la radiología simple como las técnicas avanzadas no suelen demostrar hallazgos no esperados y que el manejo no se suele modificar de forma significativa. Tampoco se ha visto que los hallazgos de imagen sirvan como un buen factor pronóstico para la respuesta al tratamiento.

Riesgos de las pruebas de imagen

  • Riesgos directos por las radiaciones. La TC puede suponer una dosis por estudio de hasta 6 mSv. Esta cifra es importante a nivel poblacional, ya que el numero de estudios que se realiza es importante. El impacto de la radiología convencional es aún mayor debido al número de pruebas que se realiza. Cada RX de columna lumbar supone una exposición a la radiación hasta 75 veces superior a una radiografía de tórax. Algunos autores estiman que la irradiación gonadal en las mujeres a las que se realiza una radiografía de columna puede ser equivalente a la de la realización de una radiografía de tórax diaria durante varios años.
  • “Estigmatización” del paciente. La detección de hallazgos patológicos en las pruebas de imagen pueden determinar que los pacientes sean etiquetados como patológicos, cuando la realidad es que no les supone una alteración de su vida. También se ha visto que en los pacientes con dolor lumbar a los que se realizó radiografía de columna, presentaban más dolor y peor pronóstico a los tres meses que a los que no se les había realizado estudios de imagen.
  • Asociación con la cirugía. Se ha visto una asociación importante entre técnicas de imagen avanzadas (RM) y mayor indicación quirúrgica.

Por qué no se está aplicando la evidencia

  1. Expectativas del paciente. Muchos pacientes demandan un diagnóstico específico, y consideran que si no se les hacen pruebas de imagen la calidad de su trato es peor. En los pacientes con dolor crónico, el deseo de que se les haga una prueba de imagen es una causa frecuente de visita médica. Esta demanda de pruebas de imagen suele trasladarse a los médicos, y se ha visto que éstos suelen solicitar más pruebas de imagen cuando así lo piden los pacientes (incluso pruebas como la RM en casos en los que no consideran que esté indicada). Que a un paciente se le realice una técnica de imagen influye en el manejo futuro, ya que estos pacientes suelen demandar estudios de imagen en sucesivas revisiones.
  2. Incentivos económicos. Algunos incentivos médicos van asociados a la satisfacción de los pacientes, lo que incluye que se les soliciten las pruebas que éstos demandan. Desde un punto de vista de sistemas financieros, puede existir presión para que se usen las técnicas de imagen complejas (como la RM) porque pueden dar más beneficios a los administradores.
  3. Medicina defensiva. La medicina defensiva es más frecuente cuando el facultativo piensa que el paciente puede denunciarle. Esto pasa con frecuencia en la lumbalgia.
  4. Tiempo. Los clínicos suelen tener mucha presión asistencial y suele ser más rápido pedir los estudios de imagen que explicar al paciente que no es necesario.

Fuente: Chou R, Deyo RA, Jarvik JG. Appropriate Use of Lumbar Imaging for Evaluation of Low Back Pain. Radiologic Clinics of North America. 2012 jul;50(4):569–85.

(Este artículo es una excelente revisión sobre la adecuación de las técnicas de imagen en la lumbalgia. Todas las referencias comentadas están incluidas en su bibliografía).


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