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Cáncer de colon: seguimiento del paciente tratado con intención curativa

Estrategias para el seguimiento de los pacientes tratados de cáncer de colon con intención curativa

Introducción

  • Existe una gran variabilidad en las estrategias de seguimiento, tanto de los diferentes médicos como las propuestas por las sociedades científicas.
  • Quienes recomiendan un seguimiento estricto se basan en la intención de que la detección de recurrencias asintomáticas aumentará la proporción de pacientes a los que se les puede hacer tratamiento curativo. Se han publicado tres meta-análisis al respecto 1 2 3, en los que se demostró una mejor supervivencia de los pacientes en los que se hacía seguimiento intensivo frente a los que no se les hacía. Sin embargo, debido a la gran variabilidad de los programas de seguimiento, no se ha podido establecer la mejor combinación ni la frecuencia de los estudios de seguimiento.
  • Existe mayor consenso de que a los pacientes en estadio II y III se les debe realizar estudios de imagen, pero no está tan claro en los casos con estadio I. En los pacientes con estadio I, un estudio 4 demostró un beneficio si se realiza seguimiento estricto. Sin embargo, el número de pacientes que pueden ser curados si se usa este seguimiento no supera el 1%.

Técnicas de imagen en el seguimiento del cáncer de colon tratado

Radiografía de tórax

Se han publicado estudios que valoran el rendimiento de la radiografía de tórax para detectar metástasis, especialmente en los ensayos con seguimiento estricto frente a los que no realizan este seguimiento. Sin embargo, dado que las recomendaciones actuales recomiendan que se haga una TC de tórax anual en todos los pacientes, la realización de una radiografía de tórax ha perdido sentido.

TC

En los últimos años se ha modificado la percepción que se tenía de la utilidad de la TC en el seguimiento de los pacientes con cáncer de colon y en la actualidad se está recomendando su uso.

  • Se han publicado estudios que demostraron la utilidad, en cuanto a supervivencia, en los protocolos que usaban TC (cada 3 a 12 meses) frente a los que no hacían seguimiento estricto por imagen.
  • En algunos ensayos clínicos en los que se incluían pacientes con seguimiento con técnicas de imagen, se vio una mayor detección de recurrencias en estos casos, por lo que se sugiere que la TC postoperatoria de forma rutinaria y no dirigida mejora la detección de metástasis hepáticas.
  • Con estos datos, la guía del año 2005 de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) y la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomiendan que se haga una TC rutinaria de tórax y abdomen anualmente durante los primeros tres años en los pacientes con cáncer de colon o recto, si son candidatos a una potencial cirugía curativa. La TC de pelvis se recomienda en los pacientes con cáncer de recto, especialmente si se no ha administrado radioterapia.

PET

La utilidad del PET en la detección de recurrencias después de una cirugía potencialmente curativa no está clara. En algunos pacientes se pueden encontrar recurrencias precoces y otros tumores no esperados, pero estos beneficios se contrarrestan con la tasa de falsos positivos y falsos negativos. Por estos motivos, no se recomienda el PET de forma rutinaria en estos pacientes.

En los casos en los que exista una elevación persistente del CEA y las técnicas de imagen no sean concluyentes, sí se recomienda la realización de un PET.

Ecografía transrectal

La ecografía transrectal parece ser más eficaz que las técnicas de imagen convencionales en el seguimiento del cáncer de recto tratado. Sin embargo, no está claro ni la selección de pacientes que podrían beneficiarse ni la frecuencia de su uso.

Recomendaciones publicadas en UpToDate

  • Se recomienda seguimiento intensivo en los pacientes con carcinoma de colon o recto en estadios II o III que se podrían considerar candidatos a cirugía con intención curativa (Recomendación grado 1A)
  • No está clara la utilidad del seguimiento intensivo en los pacientes en estadio I, pero es importante recordar que hasta el 95% de estos pacientes son curados con la cirugía.
  • Se recomienda una revisión clínica cada 3 a 6 meses durante los tres primeros años, cada 6 meses en los años 4 y 5, y anualmente a partir de entonces (Recomendación grado 2C).
  • Se sugiere medir los niveles de antígeno carcino-embrionario (CEA) en cada seguimiento clínico, durante al menos los tres primeros años, incluso cuando los niveles preoperatorios fueran normales (Recomendación grado 2C).
  • Se recomienda realizar una colonoscopia completa antes de la cirugía o bien en los meses siguientes para descartar pólipos o cáncer sincrónico (Recomendación grado 1B).
  • Se recomienda realizar una colonoscopia al año de la cirugía; si es normal, repetirla a los tres años y, si de nuevo es normal, repetirla con un intervalo de cinco años (Recomendación grado 1B).
  • En los pacientes con carcinoma de recto a los que no se les haya administrado radioterapia, se recomienda la realización de una proctosigmoidoscopia flexible cada seis meses durante cinco años (Recomendación grado 2C).
  • En los pacientes con cáncer de colon o recto se recomienda realizar una TC de tórax y abdomen anualmente durante al menos tres años, en caso de que sean subsidarios de cirugía curativa (Recomendación grado 2C). En los pacientes con cáncer de recto se recomienda además una TC pélvica anual, siempre que a los pacientes no se les haya administrado radioterapia.
  • Se sugiere que no se hagan las siguientes pruebas de forma rutinaria:
    • Test de sangre oculta en heces
    • Test de función hepática
    • Recuento analítico completo
    • Radiografía de tórax
    • PET

Recomendaciones publicadas por el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 5

  • En los pacientes a los que se les haya realizado cirugía de cáncer colorrectal con intención curativa, se recomienda seguimiento forma con el objetivo de detectar metástasis de forma precoz (Recomendación nivel A).
  • La realización de TC y CEA en el seguimiento de estos pacientes puede ser útil, pero se necesitan más estudios para determinar la frecuencia de las pruebas.
  • Se recomienda colonoscopia en intervalos de cinco años.
  • Siempre que se sospeche recurrencia intraluminal, se recomienda conlonoscopia.

Recomendaciones del Hospital Costa del Sol

  • Las pruebas de imagen (TC o ecografía) se harán en los pacientes con alto riesgo de recidiva y candidatos a rescate quirúrgico con intención curativa.
  • TC abdominal (o Eco o RM):
    • Cada 6 meses durante cinco años
    • Anualmente a partir del quinto año
  • TC tórax o RX tórax:
    • Cada 6 meses durante cinco años
    • Anualmente a partir del quinto año

Nota: estas recomendaciones son las que en la actualidad siguen las áreas clínicas. No tenemos referencias que muestren el grado de evidencia y se asume que son aceptadas por consenso. Si se compara con las recomendaciones publicadas por diferentes sociedades, se hacen más pruebas de imagen.

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Referencias


  1. Jeffery M, Hickey BE, Hider PN. Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal cancer. En: The Cochrane Collaboration, Jeffery M, editores. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2007 [citado 7 de enero de 2013]. Recuperado a partir de: http://summaries.cochrane.org/CD002200/follow-up-strategies-for-patients-treated-for-non-metastatic-colorectal-cancer. 
  2. Renehan AG, Egger M, Saunders MP, O’Dwyer ST. Impact on survival of intensive follow up after curative resection for colorectal cancer: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ. 6 de abril de 2002;324(7341):813.  
  3. Figueredo A, Rumble RB, Maroun J, Earle CC, Cummings B, McLeod R, et al. Follow-up of patients with curatively resected colorectal cancer: a practice guideline. BMC Cancer. 6 de octubre de 2003;3:26.  
  4. Tsikitis VL, Malireddy K, Green EA, Christensen B, Whelan R, Hyder J, et al. Postoperative surveillance recommendations for early stage colon cancer based on results from the clinical outcomes of surgical therapy trial. J. Clin. Oncol. 1 de agosto de 2009;27(22):3671-6.  
  5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Diagnosis and management of colorectal cancer. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2011 Dec. 56 p. (SIGN publication; no. 126). [211 references] 

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