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Cáncer de próstata: seguimiento del paciente tratado.

El texto de este artículo está tomado fundamentalmente de las guías publicadas por diferentes sociedades científicas (ver referencias). Cuando está disponible, se indica el nivel de recomendación, según la evidencia. No se ha incluido toda la bibliografía, que se puede consultar en las citas incluidas en las referencias citadas. No está aún consensuada con los departamentos implicados

Recomendaciones del American College of Radiology

Introducción

Opciones terapéuticas en el carcinoma de próstata:

  • Prostatectomía radical
  • Radioterapia
  • Terapia con deprivación androgénica
  • Seguimiento

El tratamiento de elección depende de la estadificación tumoral, histología y grado, e influido por las preferencias del médico y el paciente.

Después del tratamiento, los pacientes son controlados mediante evaluación clínica, con tacto rectal, y analítica, con determinación del PSA. Sin embargo, el tacto rectal es poco fiable para valorar la región prostática después de una prostatectomía radical.

Aunque la prostatectomía radical y la radioterapia se consideran tratamientos definitivos, hasta el 30–50% de los pacientes presentan elevación bioquímica del PSA a los 5 años. Se consideran indicaciones básicas para realizar pruebas de imagen en el paciente con carcinoma de próstata tratado:

  • Elevación del PSA
  • Tacto rectal anómalo
  • Dolor óseo El patrón de elevación del PSA también puede tener significado:
  • Los pacientes con elevación tardía (a partir de los dos años), velocidad de PSA baja (cambio del PSA con el tiempo), y/o tiempo de doblaje del PSA prolongado (más de 6 meses) tienen con más probabilidad de presentar una recurrencia local.
  • Los pacientes con recurrencia de PSA rápida (menos de dos años), velocidad de PSA elevada o tiempo de doblaje del PSA corto (menos de 6 meses) tienen más probabilidad de presentar metástasis a distancia.

Técnicas de imagen

Radiografía simple

  • La radiografía ósea no son tan sensibles como el escán óseo para detectar las metástasis, pero pueden ser útiles para descartar otras causas de dolor óseo.
  • La radiografía de tórax no está indicada de forma rutinaria, ya que las metástasis pulmonares aparecen en el cáncer de próstata de forma tardía, cuando ya suele haber metástasis en otras localizaciones.

Escán óseo

  • Solo están indicados cuando se elevan los niveles de PSA * No está claro cuáles son los niveles de PSA a partir de los cuáles se recomienda realizar escán óseo * La American Urolgical Association especifica que el uso rutinario de escán óseo no está justificado si el tiempo de doblaje del nivel sérico de PSA es superior a los 6 meses o si el nivel de PSA < 10 ng/ml
  • Si es positivo, no es necesario realizar otras pruebas de imagen

Ecografía endorrectal

  • Su uso está discutido
  • La mayoría de las recidivas locales se dan en las regiones perianastomóticas o retrovesicales, zonas accesibles a la ecografía transrectal. Sin embargo, los resultados negativos de la biopsia transrectal (con guía ecográfica o a través de tacto rectal) no son concluyentes debido a la posibilidad de error de muestreo.
  • Los resultados mejoran si se seleccionan pacientes con niveles de PSA más elevados (<10 ng/ml)
  • Los estudios con Doppler color y ecopotenciadores mejoran el rendimiento diagnóstico. Sin embargo, la FDA no ha aprobado aún el uso de ecopotenciadores en este campo.

TC

  • No es eficaz para detectar la recurrencia tumoral en el lecho quirúrgico; se han descrito series en los que la TC solo detecta recidivas locales de al menos 2 cm. Los niveles medios de PSA asociados a recidiva local fueron de 27,4 ng/ml.
  • La TC ha reemplazado a la linfografía para la valoración de las adenopatías. * Si se usa un valor de 1 cm para las adenopatías, la sensibilidad oscila entre el 27%–75% y la especificidad entre el 66% –100% * Para unas dimensiones ganglionares de 0,7 cm y con biopsia asociada, la sensibilidad llega al 78% y la especificidad al 100%. Sin embargo, esta técnica está poco extendida.

RM

  • Hasta el 30% de las recurrencias se dan fuera de la zonas anastomótica o retrovesical, que no son accesibles a la ecografía endorrectal pero sí a la RM.
  • Los estudios iniciales de RM con bobina endorrectal mostraron resultados variables en la detección de recidivas, pero por lo general fueron poco útiles si no había elevación de los niveles de PSA.
  • Las técnicas avanzadas con espectroscopia y estudios dinámicos pueden mejorar la detección de recidiva local, pero requieren unas técnicas de adquisición y reformateo avanzadas y no se han evaluado de forma sistemática.
  • La biopsia dirigida por RM no está disponible de forma generalizada y la valoración de su rendimiento es difícil.
  • La eficacia de la RM para valorar los ganglios pélvicos y los criterios de imagen son similares a los de la TC.
  • Los estudios de RM corporal con difusión puede ser más sensible que el escán óseo y los estudios seriados pueden ser útiles para valorar la respuesta del tratamiento.
  • Puede ser útil cuando otras pruebas no son concluyentes
  • En ocasiones se utiliza para monitorizar la respuesta al tratamiento

Situaciones clínicas

1. Seguimiento después de tratamiento con elevación del PSA

  • Escán óseo con Tc–99m: suele ser apropiado (8/9).
    • Es más probable que sea útil si el PSA > 10 o si el tiempo de doblaje del PSA es inferior a 6 meses
    • Puede ser necesario correlacionarlo con las radiografías.
    • Si es positivo, no se necesitan más pruebas
  • TC de abdomen y pelvis con contraste: suele ser apropiado (7/9)
    • Para valorar la recurrencia ganglionar
    • Poco útil para valorar la recurrencia local
  • RM de pelvis sin y con contraste suele ser apropiado (7/9)
    • Depende de la disponibilidad y experiencia del centro
    • La bobina endorrectal puede ser útil para evaluar la recurrencia local y las adenopatías regionales
    • El uso de estudios con gadolinio parecen prometedores para valorar la recurrencia local
    • La biopsia guiada con RM no suele estar disponible
  • RM de abdomen sin y con contraste suele ser apropiado (7/9)
    • Depende de la disponibilidad y experiencia del centro
  • Biopsia guiada con ecografía: puede ser apropiada (6/9)
    • La biopsia debería hacerse con guía ecográfica para valorar la recurrencia
    • La recurrencia local del tumor solo se ve en la ecografía transrectal en un 30–50% de los casos
  • TC de abdomen y pelvis sin contraste: puede ser apropiado (5/9)
    • Cuando el paciente presente contraindicación al contraste yodado
  • RM de pelvis sin contraste: puede ser apropiado (5/9)
    • Depende de la experiencia del centro
  • RM de abomen sin contraste: puede ser apropiado (5/9)

Notas

  • Después de la prostatectomía radical, los niveles de PSA suelen presentar unos valores indetectables o menores de 0,15 ng/ml durante varias semanas.
  • Se recomienda esperar de 6 a 8 semanas para valorar los niveles del PSA sérico, ya que la vida media del PSA es larga.
  • Si los niveles de PSA no están en límites indetectables o han aumentado, se debe hacer una búsqueda de metástasis o de recurrencia local.
  • En caso de que se detecten metástasis, se comenzaría un tratamiento con terapia antiandrogénica.

2. Seguimiento después de radioterapia con elevación del PSA

  • Escán óseo con Tc–99m: suele ser apropiado (8/9).
    • Puede ser necesario la valoración de radiografías correlativas.
  • TC de abdomen y pelvis con contraste: suele ser apropiado (7/9)
  • RM de pelvis sin y con contraste suele ser apropiado (7/9)
    • Depende de la disponibilidad y experiencia del centro
    • El uso de estudios con gadolinio parecen prometedores para valorar la recurrencia local
    • La biopsia guiada con RM no suele estar disponible
  • RM de abdomen sin y con contraste suele ser apropiado (7/9)
    • Depende de la disponibilidad y experiencia del centro
  • Biopsia guiada con ecografía: puede ser apropiada (6/9)
  • TC de abdomen y pelvis sin contraste: puede ser apropiado (5/9)
    • Cuando el paciente presente contraindicación al contraste yodado
  • RM de pelvis sin contraste: puede ser apropiado (5/9)
    • Depende de la experiencia del centro
  • RM de abomen sin contraste: puede ser apropiado (5/9)

Notas

  • El control de estos pacientes es diferente a la del primer supuesto, ya que tanto la próstata como los ganglios linfáticos siguen en su sitio.
  • Los controles incluyen monitorización del PSA y el tacto rectal, si bien los cambios secundarios a la radioterapia hace que la valoración del tacto rectal sea difícil.
  • El escán óseo es la técnica de elección en estos pacientes cuando se elevan los niveles de PSA.
  • Los estudios de RM pueden ser útiles cuando el escán óseo no es concluyente y se ha visto en algunas series que la realización de RM con bobina endorrectal puede dar un rendimiento diagnóstico similar al de los pacientes no tratados.
  • Algunos autores proponen que se haga una RM previa a la radioterapia para monitorizar la respuesta, ya que la recurrencia después de la radioterapia se da en el sitio del tumor original.
  • Las nuevas técnicas de RM pueden mejorar el rendimiento diagnóstico.

3. Tratamiento con terapia por deprivación androgénica con elevación del PSA

  • Escán óseo con Tc–99m: suele ser apropiado (8/9).
    • Realizar las radiografías que sean necesarias.
  • TC de abdomen y pelvis con contraste: suele ser apropiado (7/9)
  • RM de pelvis sin y con contraste suele ser apropiado (7/9)
    • Depende de la disponibilidad y experiencia del centro
  • RM de abdomen sin y con contraste suele ser apropiado (7/9)
    • Depende de la disponibilidad y experiencia del centro
  • TC de abdomen y pelvis sin contraste: puede ser apropiado (5/9)
    • Cuando el paciente presente contraindicación al contraste yodado
  • RM de pelvis sin contraste: puede ser apropiado (5/9)
    • Depende de la experiencia del centro
  • RM de abomen sin contraste: puede ser apropiado (5/9)

Notas

  • El tratamiento con supresión hormonal (quirúrgica o por medicamentos) origina una disminución del nivel de PSA independiente de la actividad tumoral. En estos pacientes, el PSA sérico no es siempre un buen marcador de enfermedad.
  • En estos pacientes se recomiendan controles seriados de PSA y escán óseo.

Seguimiento activo

    • Consiste en el seguimiento de los pacientes con cáncer de próstata y que son monitorizados sin tratamiento.
    • Se puede considerar en los pacientes con enfermedad clínicamente localizada y bajo riesgo de recurrencia (T1-T2a , Gleason 2–6 y PSA < 10 ng/ml) o en pacientes con enfermedad localizada y riesgo intermedio de recurrencia (T2b-T2c o Gleason 7 o PSA 10–20 ng/ml) y que tienen una esperanza de vida inferior a 10 años.
    • El control consiste en:
      • Medida del PSA cada 3–6 meses
      • Tacto rectal cada 6–12 meses
      • Biospia prostática anual
    • Estos controles se hacen con menos frecuencia cuando los pacientes tienen una expectativa de vida inferior a 10 años.
    • Si se confirma la progresión del tumor mediante biopsia , se incluirán estos pacientes en el mismo protocolo que “Estadificación previa a tratamiento”.
    • [note color=”#D8D8D8″]Las técnicas de imagen no están indicadas de forma rutinaria en el manejo de estos pacientes. Algunos estudios sugieren que los cambios en la RM podrían indicar una progresión de la escala de Gleason, pero no son concluyentes.
[/note]

Recomendaciones del ACR. Resumen

  • Todos los pacientes tratados por cáncer de próstata se monitorizan con niveles seriados de PSA y tacto rectal.
  • Si se elevan los niveles de PSA se recomienda un estudio de escán óseo. Si éste es positivo, no se recomiendan más estudios de imagen.
  • Cuando el escán óseo es negativo, se recomiendan más estudios, que pueden incluir biopsia con ecografía transrectal del lecho quirúrgico o de la próstata, y TC o RM para la valoración de adenopatías regionales o metástasis a distancia.
  • El papel de la RM en el diagnóstico de recurrencia local y metástasis a distancia está evolucionando, y los estudios más recientes con las nuevas técnicas de RM (espectroscopia, estudios dinámicos con gadolinio y difusión) muestran resultados esperanzadores.
  • Las técnicas avanzadas PostaScint y PET con FED tienen una utilidad limitada, pero hay nuevos trazadores que presentan resultados iniciales prometedores.
  • No se necesita una radiografía de tórax, ya que el cáncer de próstata solo da metástasis pulmonares en fases muy avanzadas, cuando ya hay metástasis en otros niveles.
  • La radiografía solo se recomienda para valorar cambios degenerativos locales que podrían dar un falso positivo en el escán óseo.

Recomendaciones de la European Urology Association

Seguimiento de los pacientes tratados con intención curativa

    • En los pacientes asintomáticos, el seguimiento rutinario incluye valoración clínica, medida del PSA y tacto rectal. Estos estudios se deberían hacer a los 3, 6 y 12 meses del tratamiento, después cada 6 meses durante 3 años y luego anualmente. Nivel de recomendación B
    • Después de la prostatectomía radical un nivel sérico de PSA de más de 0,2 ng/ml puede asociarse a una enfermedad residual o recurrente. Nivel de recomendación B
    • Después de un tratamiento con radioterapia, un incremento del PSA por encima de 0,2 ng/ml por encima del PSA nadir, más que un valor absoluto específico, es el signo más fiable de enfermedad persistente o recurrent. Nivel de recomendación B.
    • Tanto los nódulos palpables como la elevación del PSA sérico pueden ser signos de recurrencia local. Nivel de recomendación B.
    • La detección de recurrencia local mediante ecografía transrectal y biopsia se recomiendan solo cuando se vaya a modificar el esquema terapéutico. En la mayoría de los casos la biosia con ecografía transrectal no son necesarias antes de comenzar una segunda línea terapéutica. Nivel de recomendación B.
    • Las metástasis se pueden detectar con TC/RM pélvico o escán óseo. En los pacientes asintomáticos, estas pruebas no se recomiendan si los niveles de PSA sérico son menores de 20 ng/ml, aunque los datos disponibles sobre este tema son escasos. Nivel de recomendación C
    • [note color=”#D8D8D8″]No se recomienda la realización de un escán óseo u otras técnicas de imagen en los pacientes asintomáticos.Si un paciente presenta dolor óseo, se recomienda realizar escán óseo independientemente de los niveles de PSA sérico. Nivel de recomendación B
[/note]

Seguimiento de los pacientes con tratamiento hormonal

    • Los pacientes deberían evaluarse cada 3- 6 meses después del inicio del tratamiento. Nivel de recomendación B
    • Las pruebas realizadas deberían incluir, como mínimo, las medidas del PSA sérico, tacto rectal, niveles de testosterona y evaluación cuidadosa de los síntomas para poder valorar la respuesta al tratamiento y los efectos secundarios. Nivel de recomendación C
    • Si los pacientes están sometidos a una deprivación androgénica intermitente, se deberían monitorizar los niveles de PSA y testosterona con intervalos de 3 meses. Nivel de recomendación C
    • El seguimento debe individualizarse para cada paciente, en función de los síntomas, factores pronósticos y el tratamiento dado. Nivel de recomendación C
    • En los pacientes con estadificación M0 con una buena respuesta al tratamiento, el seguimento se hará cada 6 meses, e incluriá como mínimo una historia clínica específica, tacto rectal y niveles de PSA. Nivel de recomendación C
    • En los pacientes con estadio M1 con una buena respuesta al tratamiento, se hará seguimiento cada 3- 6 meses. Como mínimo incluirá una historia clínica detallada, tacto rectal y PSA sérico, y se suele complementar con medidas de hemoglobina, creatinina sérica y fosfatasa alcalina. Los niveles de testosterona debería monitorizarse, especialmente durante el primer año. Nivel de recomendación C.
    • A los pacientes (especialmente los que tengan estadio M1b) deberían ser informados sobre la clínica que pueda sugerir una compresión medular. Nivel de recomendación A
    • Cuando hay progresión de la enfermedad, si el paciente no responde al tratamiento, las necesidades de seguimiento deben individualizarse. Nivel de recomendación C
    • En los pacientes en los que se sospecha progresión, se deben controlar los niveles de testosterona.
    • [note color=”#D8D8D8″] No se recomienda el uso de técnicas de imagen en los pacientes estables. Nivel de recomendación B.
[/note]

Referencias

  • Heidenreich A, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, Mason M, Matveev V, et al. [EAU guidelines on prostate cancer. Part I: screening, diagnosis, and treatment of clinically localised disease]. Actas Urol Esp. 2011 oct;35(9):501–14. Enlace
  • American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria®:Pretreatment Staging Prostate Cancer. Available at:http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/PretreatmentStagingProstateCancer.pdf. Visitado el 15 de diciembre de 2012.

 


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