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Cáncer de próstata: estadificación inicial

Cáncer de próstata: estadificación clínica del tumor

Tumor local (T)

Técnicas disponibles

  • Tacto rectal
  • Medida del PSA
  • Técnicas de imagen:
    • Ecografía transrectal
    • Estudio de medicina nuclar (escán óseo)
    • TC
    • RM

En la evaluación de la extensión local del tumor el primer paso importante es diferenciar entre tumor intracapsular (T1-T2) y extraprostático (T3-T4).

Tacto rectal

Presenta una mala correlación entre la extensión tumoral y los hallazgos de la exploración, con una correlación positiva inferior al 50%.

PSA

Si se mide en un paciente individual, presenta poca utilidad para predecir con fiabilidad la estadificación patológica final. No existe correlación entre la concentración sérica de PSA y la estadificación patológica final.

La combinación de PSA sérica, valor de la escala de Gleason en la biopsia prostática y la estatificación clínica presenta una mayor utilidad en la predicción de la estadificación patológica final que los parámetros individualmente.

Ecografía transrectal

Solo detecta el 60 % de los tumores, ya que en muchos casos la lesión es isoecogénica con el resto de la glándula. En diferentes estudios se vio que la ecografía transrectal no es mejor que el tacto rectal para la estadificación clínica del cáncer de próstata. El uso de Doppler color y contrastes ecográficos aumentan la sensibilidad de la ecografía transrectal, pero no lo suficiente como para diferenciar los estadios T2 y T3 con seguridad, por lo que no se puede recomendar como una técnica rutinaria para la estadificación.

TC y RM

La guía de la EAU (ver referencias) comenta que aunque la TC y la RM son técnicas con unos estándares de gran calidad, ninguna de ellas es suficientemente fiable para recomendar su uso rutinario en la estadificación clínica del cáncer de próstata.

Algunos estudios muestran la mayor utilidad de la RM con bobina endorrectal:

  • Mayor resolución espacial que la RM abdominal para diferenciar la anatomía zonal prostática y los cambios moleculares.
  • Mejor rendimiento diagnóstico que el tacto rectal y la ecografía transrectal para la evaluación de la extensión extraprostática y la invasión de las vesículas seminales.
  • La RM con bobina endorrectal podría tener utilidad para que la cirugía respecte el fascículo neurovascular en el momento de la cirugía radical.

Los estudios de espectroscopia con RM permiten la valoración del metabolismo tumoral, mediante la determinación de las concentraciones relativas de citrato, colina, creatinina y poliaminas. Se ha visto en los cánceres de próstata una pérdida característica dl epoco de citrato y una ganancia en el pico colina/creatina. Además, se ha visto una relación entre la elevación de la relación colina a citrato y la escala de Gleason, lo que sugiere que la espectroscoía con RM podría aportar información referente a la agresividad del tumor. Estas determinaciones facilitan la diferenciación entre tejido tumoral y prostático y permiten una mejor localización del tumor en la zona periférica, lo que ayuda a valorar la extensión extraprostática del tumor, especialmente cuando existe poca experiencia previa por parte del radiólogo. Sin embargo, un estudio reciente promovido por el Americal College of Radiology Imaging Network no mostró ninguna superioridad de la espectroscopía con RM sobre la RM aislada. De esta forma, no se puede recomendar la espectroscopia con RM de forma rutinaria.

La valoración de la angiogénesis tumoral mediante imagen dinámica de RM con contraste permite valorar los focos tumorales como zonas de realce más precoz e intenso que el resto de la glándula. Algunos estudios que asociaban la RM dinámica con las secuencias potenciadas en T2 mostraron una mejor valoración del tumor y menor variabilidad del lector. Sin embargo, este método todavía no está protocolizado de forma homogénea y no se puede demostrar su utilidad.

A pesar de las ventajas que presenta la RM en la estadificación del carcinoma de próstata, la EAU considera que tiene una serie de inconvenientes importantes (cambios secundarios a la biopsia, variabilidad entre operadores) que hacen que no se pueda recomendar de forma rutinaria.

En los criterios de apropriación del ACR (America College of Radiology) se comenta que la RM con equipos de 3 Teslas pueden mejorar la resolución gracias a que generan mayor señal. Hay estudios que mostraron que la RM de 3T es adecuada para la estadificación del cáncer de próstata, pero todavía hay pocos datos en la literatura que permitan recomendar el uso rutinario de la RM de 3Teslas.

La TC del abdomen y pelvis se muestra como una técnica poco sensible para valorar la invasión capsular, con una eficacia diagnóstica no superior al 24%.

PET

Se ha descrito una eficacia diagnóstica de hasta el 70% para la estadificación local del cáncer de próstata (estadios pT2 y pT3a-4) con PET con 11C-colina. Sin embargo,la PET tiende a infraestimar la estadificación del cáncer de próstata y tiene una utilidad limitada para tomar decisiones clínicas en pacientes con enfermedad local.

Estadificación ganglionar (N)

Solo debe realizarse cuando los hallazgos van a determinar el manejo del paciente, lo que se ve habitualmente en los pacientes en los que se plantea un tratamiento curativo.

Aumentan el riesgo de invasión ganglionar:

  • Valores de PSA altos
  • Estadificación local T2b-T3
  • Tumor poco diferenciado
  • Invasión perineural

Según la EUA, la TC y la RM presentan una eficacia similar para la detección de metástasis ganglionares pélvicas, si bien se ha visto mejor sensibilidad de la TC en algunas series. Los estudios de RM con contrastes linfotrópicos (USPIO) presentan datos prometedores en cuanto al aumento de la sensibilidad para detección de metástasis.

Algunos estudios muestran una sensibilidad de la TC para detectar metástasis ganglionares de hasta el 93,7%, que aumenta al 96,5% si se incluye biopsia ganglionar guiada con TC en los casos dudosos. Estos valores solo se consiguen cuando se define un ganglio patológico cuando supera los 6 mm, por lo que se considera que esta técnica tiene un valor limitado para la estadificación, tanto local como a distancia, y se debería reservar para los pacientes de riesgo intermedio o alto.

En los pacientes asintomáticos con un carcinoma de próstata recién diagnosticado y unos niveles séricos de menos de 20 ng/ml, la probabilidad de que la TC o la RM presenten hallazgos patológicos es de aproximadamente el 1%

La TC se recomienda en los pacientes de riesgo, y en estos casos hay hallazgos positivos hasta en el 93-96% de los casos.

La prueba referente (“gold standard”) para la estadificación ganglionar es la linfadenectomía operatoria.

Metástasis a distancia (M)

Hasta el 85% de los pacientes que mueren por carcinoma de próstata presentan afectación esquelética. En el 70% de los pacientes afectos existe una elevación de la fosfatasa alcalina. Su correlación con los niveles de PSA mejora la efectividad diagnóstica hasta el 98%.

El escán óseo es la técnica más sensible para detectar las metástasis óseas. El radiofármaco de elección son los difosfonatos de tecnecio.

El PET/TC con fluoroF18 es una técnica sensible y específica, pero todavía no está suficientemente probada como para recomendarla de forma concluyente.

Para el resto de metástasis existen diferentes técnicas diagnósticas (exploración física, RX tórax, ecografía, TC o RM), pero que deberían hacerse solo cuando la clínica sugiere la posibilidad de metástasis.

Recomendaciones de la EUA (European Urology Association)

Recomendaciones respecto al diagnóstico de Carcinoma de próstata

  • La biopsia y los estudios posteriores solo están indicados si se va a modificar el manejo del paciente (nivel de recomendación C)
    • La ecografía transrectal con biospia es el método de elección para el diagnóstico de carcinoma de próstata. Se recomienda un mínimo de 8 cilindros sistemáticos, dirigidos lateralmente. En las próstatas de gran tamaño podría ser recomendable hacer más biopsias. (Nivel de recomendación B)
    • No se recomienda realizar biopsia de la zona de transición de la próstata en el primer estudio, debido a la baja tasa de detección de cáncer. (Nivel de recomendación C)
    • Si persiste la sospecha de cáncer de próstata se recomienda repetir la biopsia. (Nivel de recomendación B)
    • No se puede recomendar de forma sistemática repetir la biopsia por tercera vez. La decisión debería hacerse de forma individual para cada paciente. (Nivel de recomendación C)
  • La inyección de anestésico local trasnrectal se puede ofrecer a todos los pacientes como una analgesia eficaz cuando se hace biopsia prostática (Nivel de recomendación A).

Recomendaciones referentes a la estadificación del cáncer de próstata

  • La estadificación local (T) del carcinoma de próstata debería basarse en los estudios de RM. La información se complementa con la que proporcionan las bipsias previas, el grado tumoral y el nivel de PSA sérico. (nivel de recomendación C)
  • La ecografía transrectal no debería usarse para la estadificación local ya que tiene baja sensibilidad y una tendencia a infraestadificar el cáncer de próstata.
    • La estadificación de los ganglios linfáticos (N) solo debe realizarse cuando se plantea un tratamiento curativo. (Nivel de recomendación B). Los pacientes con un estadio T2 o menos, PSA < 20 ng/ml y una escala de Gleason inferior o igual a 6 tienen una probabilidad inferior al 10% de presentar metástasis ganglionares.
    • En los carcinomas de próstata clínicamente locales la estadificación debe hacerse con cirugía, ya que se considera la única prueba fiable. Las técnicas de imagen preoperatorias presentan una sensibilidad muy baja para detectar metástasis pequeñas (< 5 mm). (nivel de recomendación B)
  • Las metástasis esqueléticas se valoran mejor con un escán óseo. Esta prueba no estaría indicada en pacientes asintomáticos si el nivel sérico de PSA es < 20 ng/ml en la presencia de tumores bien o moderadamente diferenciados. (nivel de recomendación B)
  • En los casos dudosos se pueden plantear como opciones el TC/PET con Colina-C11 o Fluoro-F18, así como la RM corporal (Nivel de recomendación C).

Recomendaciones del ACR (Appropriatness Criteria)

(Enlace)

Situación clínica 1: Tumor T1-T2; Gleason inferior o igual a 6, PSA < 10 y < 50% de los cilindros de biopsia positivos.

  • No se recomiendan técnicas de imagen (todas las incluidas en la tabla están con una calificación de 2).

Situación clínica 2: Tumor T1-T2; Gleason inferior o igual a 6, PSA < 10 y > o = 50% de los cilindros de biopsia positivos.

  • RM de pelvis sin y con contraste: podría estar recomendada (recomendación 5/9)
    • Se puede hacer RM abdominal para buscar adenopatías retroperitoneales
    • La bobina endorrectal se peude considerar en pacientes con un rango de PSA muy alto o con un volumen de masa tumoral alto .
    • La RM es útil para la planificación del tratamiento.

Situación clínica 3: Tumor T1-T2; Gleason inferior o igual a 6, PSA > 10 y < 20, < 50% de los cilindros de biopsia positivos.

  • RM de pelvis sin y con contraste: podría estar recomendada (recomendación 4/9)
    • Se puede hacer RM abdominal para buscar adenopatías retroperitoneales
    • La bobina endorrectal se peude considerar en pacientes con un rango de PSA muy alto o con un volumen de masa tumoral alto .
    • La RM es útil para la planificación del tratamiento.

Situación clínica 4: Tumor T1-T2; Gleason inferior o igual a 6, PSA > 10 y < 20, < o = 50% de los cilindros de biopsia positivos.

  • RM de pelvis sin y con contraste: podría estar recomendada (recomendación 6/9)
    • Se puede hacer RM abdominal para buscar adenopatías retroperitoneales
    • La bobina endorrectal se peude considerar en pacientes con un rango de PSA muy alto o con un volumen de masa tumoral alto .
    • La RM es útil para la planificación del tratamiento.
  • Escán óseo con tc-99m: podría estar recomendado (adecuación 6/9).
    • El escán óseo debería hacerse en pacientes con enfermedad con mucho volumen o PSA en el rango alto, especialmente si se ha elevado rápidamente.
  • TC de abdomen y pelvis: podría estar indicado (adecuación 5/9).
    • Debería hacerse en los pacientes con un PSA en el rango alto o cuando haya alto volumen tumoral.
    • Puede sustituir a la RM.
  • RX de la región de interés: podría estar indicada (adecuación 5/9). Solo cuando haya captación en el estudio de medicina nuclear o clínica sugerente.

Situación clínica 5: Tumor T1-T2; Gleason =7, PSA < 20, < 50% de los cilindros de biopsia positivos.

  • Escán óseo con tc-99m: recomendado (adecuación 7/9).
    • La decisión de realizar el escán óseo depende del PSA, la escala de Gleason (4+3), el volumen de tumor detectado por la biopsia y la focalidad del tumor con escala 7 de Gleason.
    • El escán óseo debería considerarse en los pacientes con PSA en el rango alto, especialmente si se ha elevado rápidamente.
  • RX de la región de interés: podría estar indicada (adecuación 6/9). Cuando haya clínica sugerente.
  • RM de pelvis sin y con contraste: podría estar recomendada (recomendación 5/9)
    • Se puede hacer RM abdominal para buscar adenopatías retroperitoneales
    • La bobina endorrectal se peude considerar en pacientes con un rango de PSA muy alto o con un volumen de masa tumoral alto .
    • La RM es útil para la planificación del tratamiento.
  • TC de abdomen y pelvis: podría estar indicado (adecuación 5/9).
    • Debería hacerse en los pacientes con un PSA en el rango alto o cuando haya alto volumen tumoral.
    • Puede sustituir a la RM.

Situación clínica 6: (Tumor T1-T2; Gleason < 0 = 6, PSA > 20) o Tumor T1-2 y Gleason 8-10 y PSA < 20, con < 50% de los cilindros de biopsia positivos.

  • Escán óseo con tc-99m: recomendado (adecuación 8/9).
  • TC de abdomen y pelvis: indicado (adecuación 7/9).
    • Debería hacerse en los pacientes con un PSA en el rango alto o cuando haya alto volumen tumoral.
    • Puede sustituir a la RM.
  • RM de pelvis sin y con contraste: podría estar recomendada (recomendación 6/9)
    • Se puede hacer RM abdominal para buscar adenopatías retroperitoneales
    • La bobina endorrectal se peude considerar en pacientes con un rango de PSA muy alto o con un volumen de masa tumoral alto .
    • La RM es útil para la planificación del tratamiento.
    • RX de la región de interés: podría estar indicada (adecuación 6/9). Cuando haya clínica sugerente.

Situación clínica 7: Tumor T1-T2 y Gleason >7 , PSA > o = 20 con < 0 = 50% de los cilindros de biopsia positivos.

  • Escán óseo con tc-99m: recomendado (adecuación 9/9).
  • TC de abdomen y pelvis: indicado (adecuación 7/9).
    • Puede sustituir a la RM.
  • RM de pelvis sin y con contraste: indicada (recomendación 7/9)
    • Se puede hacer RM abdominal para buscar adenopatías retroperitoneales
    • La bobina endorrectal se puede considerar en pacientes con un rango de PSA muy alto o con un volumen de masa tumoral alto .
    • La RM es útil para la planificación del tratamiento.
    • RX de la región de interés: podría estar indicada (adecuación 6/9). Cuando haya clínica sugerente.

Situación clínica 8: Tumor clínicamente T3, con invasión de vesículas seminales o del cuello vesical

  • Escán óseo con tc-99m: recomendado (adecuación 9/9).
  • TC de abdomen y pelvis: indicado (adecuación 7/9).
    • Puede sustituir a la RM.
  • RM de pelvis sin y con contraste: indicada (recomendación 7/9)
    • Se puede hacer RM abdominal para buscar adenopatías retroperitoneales
    • La bobina endorrectal se puede considerar en pacientes con un rango de PSA muy alto o con un volumen de masa tumoral alto .
    • La RM es útil para la planificación del tratamiento.
    • RX de la región de interés: podría estar indicada (adecuación 6/9). Cuando haya clínica sugerente.

Resumen de las recomendaciones del ACR

  • La estadificación del cáncer de próstata debería hacerse de forma individual, a partir de los parámetros clínicos que son predictores de la probabilidad de extensión extracapsular, invasión de las vesículas seminales y adenopatías. Estos parámetros clínicos deberían incluir:
    • Nivel de PSA previo al tratamiento
    • Tasa de elevación de PSA (a nivel doble)
    • Escala de Gleason
    • Estadificación local según tacto rectal.
    • Número de biopsias positivas
    • Porcentaje de especímenes de biopsias afectos
  • La estadificación en los pacientes de bajo riesgo es un tema controvertido.
  • En los pacientes de riesgo intermedio y alto riesgo, las técnicas de imagen podrían jugar un papel en la estadificación y, por ello, en el tratamiento de estos pacientes.
    • La RM con bobina endorrectal parece ser la técnica de imagen más eficaz para la estadificación local de la próstata, y permite una evaluación tanto local como ganglionar. La eficacia de la técnica parece estar relacionada con la experiencia del radiólogo.
    • La RM con espectrometría y los estudios con contraste dinámicos de RM pueden ser útiles, pero no se ha demostrado esta utilidad y hacen falta estudios multicéntricos.
  • En los pacientes de verdadero alto riesgo (clinica T3, PSA muy elevado y escala de Gleason superior o igual a 8), los estudios de medicina nuclear y la TC pueden ser útiles para demostrar las metástasis óseas y la afectación de ganglios linfáticos.
  • Los estudios de PET con FDG tienen un valor limitado en la evaluación inicial, pero pueden ser más útiles en la enfermedad recurrente o metastásica.

Referencias

  • Heidenreich A, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, Mason M, Matveev V, et al. [EAU guidelines on prostate cancer. Part I: screening, diagnosis, and treatment of clinically localised disease]. Actas Urol Esp. 2011 oct;35(9):501–14. Enlace

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